Ретинопатия новорожденных становится мировой проблемой - Yaboltushka.ru

Ретинопатия новорожденных становится мировой проблемой

Ретинопатия новорожденных становится мировой проблемой

Естественное течение ретинопатии недоношенных (PH) дает ключевые сведения для понимания основных механизмов и их жизненную важность для скрининга и лечения. Ниже описываются пять важных элементов естественного течения ретинопатии недоношенных (PH).

1. Возраст начала и частота прогрессирования. Ретинопатии недоношенных (PH) поражает только незрелые сосуды сетчатки и не может развиваться после окончания васкуляризации сетчатки. Можно было бы ожидать, что среди наиболее недоношенных, часто болеющих новорожденных с очень незрелой сосудистой сетью сетчатки, PH разовьется раньше после рождения по сравнению с более крупными и зрелыми детьми.

Однако это не так; ретинопатия недоношенных (PH) развивается в относительно узком временном интервале ПМВ. Время дебюта PH связано в большей степени со стадией развития младенца по ПМВ, а не с проведением оксигенотерапии или развитием болезней, хотя последнее вносит свой вклад в развитие PH и тяжесть ее течения. Время, за которое может развиться PH, определяется ПМВ ребенка, но ограничено моментом полной васкуляризации сетчатки (также связанным с ПМВ ребенка).

Узость этого «окна» показана на примере ребенка с гестационном возрастом > 33 недель и массой тела при рождении > 2000 г (к этому моменту остается очень мало времени для развития PH), которому проводили длительную и избыточную 100% оксигенотерапию и у которого развилась 5 стадия PH к 37 неделе ПМВ.

С развитием заболевания степень его прогрессирования также регулируется скорее уровнем развития (ПМВ), а не постнатальным возрастом и проводимыми с новорожденным мероприятиями. Данные показывают удивительное сходство в поведении PH. Средний ПМВ ребенка, на котором развиваются разные стадии и особенности PH, может быть следующим:
1. Стадия 1 (34,1 недели)
2. Стадия 2 (35,1 недели)
3. Стадия 3 (36,6 недели)
4. Плюс-болезнь (36,0 недель)
5. Предпороговая PH (36,1 недель)
6. Пороговая PH (37,3 недели)

В исследовании CRYO-ROP дети были рандомизированы по лечению (то есть в течение 72 часов от установки диагноза пороговой PH) со средним ПМВ 37,7 недели (в диапазоне 32-50 недель). Средний возраст детей которым проводили лечения на глазах с предпороговой и пороговой стадиями в исследовании ETROP составил 35,2 и 37,0 недель соответственно. Известно, что крайним сроком, на котором требуется проведение лечения глаз, является самое раннее 31 неделя ребенка с ПМВ. Тем не менее у почти всех детей (99%), у которых развилась тяжелая PH, лечение было проведено к 46,3 недели.

Все данные до сих пор получены только из стран с высоким уровнем стандартов лечения. В странах с варьируемыми стандартами оказания помощи, угрожающее зрению заболевания развивается у более зрелых и старших детей. В регионах с развивающейся системой оказания помощи новорожденным, прогрессирование PH также находится в соответствии с ПМВ ребенка.

Развитие ретинопатии недоношенных (PH) в зависимости от постменструального возраста ребенка.

2. Вовлечение зон. Склонность к тяжести PH регулируется уровнем васкуляризации сетчатки, поэтому зона является наиболее важным прогностическим фактором исхода заболевания. При незавершенной васкуляризации в зоне I есть риск 54% развития пороговой стадии, но этот риск снижается до 8%, когда сосуды прорастают зону II. Для PH, развившейся в зоне III, риск неблагоприятного исхода практически равен нулю.

3. Область дебюта. У более зрелых новорожденных PH начинается в височном сегменте сетчатки, когда уже произошла васкулярзация носовой области сетчатки. Однако у незрелых новорожденных PH начинается преимущественно в носовой области сетчатки и позже распространяется на остальные области. Зоны развития сосудов в виде кругов отражены в международной классификации, но после пересмотра в 2005 году была признана эллиптическая форма; ретинопатия с носовой стороны чаще развивается ближе к диску зрительного нерва, чем к височной стороне сетчатки.

Вертикальные области сетчатки реже вовлекаются в начале заболевания и поражаются только при распространении PH на большую часть кольца. Обнаружение PH в этих областях в начале заболевания является полезным индикатором его тяжелого течения. Чем более недоношенным является новорожденный, тем более кзади расположены зоны локализации ретинопатии и больше возможность для прогрессирования. Таким образом, болезнь из зоны I скорее всего будет прогрессировать до 3 стадии, а при PH, ограниченной зоной III, это происходит редко.

4. Плюс-болезнь. Плюс-болезнь является главным признаком активности PH и в настоящее время основным показанием к лечению. Плюс-болезнь может развиваться на любой стадии PH и указывает, что течение PH уже стало или вот-вот станет тяжелым. Распространенная плюс-болезнь не вызывает сомнений, но при легкой форме надежность диагностического аспекта PH небольшая. Для устранения этой проблемы, предпринимаются попытки количественной оценки плюс-болезни при помощи цифровых изображений.

5. Регресс. В настоящее время регресс PH регистрируется хуже, чем дебют и прогрессирование, но он протекает скорее в соответствии с ПМВ ребенка, чем с постнатальным возрастом. Это неудивительно, учитывая, что пока не начнется регресс, принятия решений на клиническом уровне не требуется.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

«Ретинопатия недоношенных: достижения, проблемы, перспективы»

На «РООФ – 2018» с программным докладом на тему «Ретинопатия недоношенных: достижения, проблемы, перспективы» выступила главный детский специалист офтальмолог Министерства здравоохранения РФ, заместитель директора ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» по научной работе, доктор медицинских наук, профессор Л.А. Катаргина.

профессор Л.А. Катаргина

«Ретинопатия недоношенных (РН), — отметила профессор Л.А. Катаргина, — является одной из центральных и динамично развивающихся отраслей детской офтальмологии. Стремительное развитие технологий выхаживания недоношенных, внедрение их в практику ведет к тому, что перед детскими офтальмологами встают все новые задачи. Не будет преувеличением сказать, что ситуация в области диагностики и лечения РН и в мире, и в нашей стране радикально меняется каждые 10-15 лет».

Докладчик напомнила базовое понятие о РН. В основе клинических проявлений заболевания лежит нарушение нормального ангиогенеза сетчатки недоношенных детей, которые рождаются с незавершенной васкуляризацией и незрелостью сетчатки и аномальной вазопролиферацией. Важно четко помнить и знать, что чем меньше гестационный возраст ребенка на момент рождения, тем больше площадь аваскулярных зон и тем ближе к центральной зоне глазного дна в области заднего полюса развивается процесс. Важно также отметить, что для РН характерна стадийность течения, патологический процесс имеет четко очерченные временные рамки: дети не рождаются с этим заболеванием — РН развивается в разные сроки после рождения в зависимости от гестационного возраста ребенка, и сроки развития заболевания лежат в основе организации скрининга РН.

В своем течении РН проходит 5 стадий: первые две стадии характеризуются появлением демаркационной линии, затем — вала на границе сосудистой и бессосудистой сетчатки. Эти стадии представляют собой фазы интраретинального роста с высокой частотой спонтанного регресса (до 70-80% случаев) и не требуют лечения. Самой сложной для офтальмолога является 3 стадия, характеризующаяся появлением экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации в области вала. В зависимости от особенностей клинического течения ретинопатии появляется необходимость в проведении лазеркоагуляции. 4 стадия характеризуется частичной отслойкой сетчатки, 5 стадия — тотальной отслойкой сетчатки. Представляют собой терминальные стадии, при которых проведение лазеркоагуляции неэффективно и решается вопрос проведения витреоретинальной хирургии.

Необходимо четко помнить, подчеркнула профессор Л.А. Катаргина, что и частота, и тяжесть РН определяется степенью недоношенности, негативными факторами течения беременности и условиями выхаживания недоношенного ребенка, т.е. это — процесс, на который офтальмологи не могут повлиять. Устранение факторов риска развития и тяжелого течения РН — задача акушеров-гинекологов, неонатологов и матери будущего ребенка.

На сегодняшний день в целом выявление, лечение РН, лечение относительно доношенных детей можно считать успешно решенным вопросом, который зависит только от правильной организации мониторинга, выявления, лечения, не представляет собой научную и лечебную проблему. При соблюдении рекомендованных протоколов выхаживания недоношенных детей, правильной тактики выявления и лечения РН сохранить зрение удается подавляющему большинству детей (95-98%).

За последние годы увеличилось число глубоко недоношенных детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении (менее 1000 г) и суперЭНМТ (менее 500 г), что привело к повышению частоты тяжелых и атипичных форм РН, резистентных к традиционной терапии.

Особенностями РН у детей с ЭНМТ являются высокий удельный вес РН 1 зоны глазного дна и ЗАРН — 17-18% (при средней частоте — 3,3-7%); вариабельность сроков дебюта заболевания; частое отсутствие характерной стадийности течения; вероятность двухволнового течения; резистентность к традиционным методикам лечения (лазеркоагуляция аваскулярных зон сетчатки).

«Золотым стандартом» лечения активной РН является лазеркоагуляция аваскулярных зон сетчатки, однако при «современной» РН она зачастую не обеспечивает надежной стабилизации процесса и приводит к грубым изменениям глазного дна с потерей функциональной активности сетчатки в обширной зоне коагуляции.

Недостаточная эффективность лечения РН у детей с ЭНМТ и плохие функциональные исходы послужили толчком к изучению особенностей патогенеза РН в этой группе детей и поиску альтернативных методов лечения. Активизировались исследования по изучению патогенеза РН в эксперименте и в клинике (полиморфизм VEGF, экспрессия VEGF на различных структурах развивающейся сетчатки, новые подходы к ингибированию ангиогенеза, широкий спектр цитокинов, продукты ПОЛ, антиоксидантная защита и др.)

В арсенале детских офтальмологов пока не появились радикально новые препараты для лечения РН, поэтому учитывая важную роль ангиогенных факторов как в нормальном, так и патологическом ангиогенезе и наличие современных препаратов широкого спектра, применяемых при вазопролиферативных заболеваниях у взрослых больных, детские офтальмологи пришли к целесообразности апробирования методов лечения РН с применением этих препаратов. Однако, подчеркнула профессор Л.А. Катаргина, при РН в отличие от вазопролиферативных процессов у взрослых факторы ангиогенеза участвуют не только в патологическом ангиогенезе, но и в нормальном. Таким образом, проблема применения антиангиогенных препаратов в лечении РН остается на сегодняшний день нерешенной. Несмотря на большое количество публикаций, имеются только предварительные данные о возможности использования этих препаратов в клинической практике. Результаты исследования BEAT-ROP, проведенного с целью изучения эффективности применения бевацизумаба в лечении РН, предварительные результаты еще незавершенного исследования применения ранибизумаба в лечении РН, доложенные на конгрессе EURETINA, а также многочисленные публикации позволяют прийти к выводу, что анти-VEGF терапия в лечении РН имеет свои достоинства и недостатки. К достоинствам относятся: относительная простота и быстрота процедуры; более быстрое развитие первичного эффекта; отсутствие «блокады» периферической сетчатки с возможностью продолжения роста сосудов и созревания сетчатки; меньшая частота развития и степень миопии. К недостаткам можно отнести: частоту рецидивов и длительный период их возможного появления (до 70 недель), что требует длительного наблюдения и частых осмотров; возможность развития тракционных фиброваскулярных мембран; риск побочных системных эффектов. Таким образом, проблема безопасности анти-VEGF препаратов активно обсуждается офтальмологами и неонатологами.

Читайте также  Лечение алкогольной зависимости – прерогатива профессиональных наркологов, а не шарлатанов

Профессор Л.А. Катаргина подчеркнула, что, несмотря на почти десятилетний опыт использования этих препаратов, они по-прежнему во всем мире применяются off-label, и на основании многоцентровых исследований разработаны показания к применению, носящие предварительный характер. Это — ретинопатия 1-й зоны (ретинопатия, при лечении которой лазеркоагуляция неэффективна), ЗАРН, при технической невозможности проведения лазеркоагуляции.

Остается нерешенным целый ряд вопросов, касающихся анти-VEGF терапии при РН, а именно: сроки введения препаратов (обсуждается вопрос введения на допороговой и постпороговой стадиях); дозировка (½ взрослой дозы?); выбор препарата (ранибизумаб, бевацизумаб, афлиберцепт); сочетание с лазеркоагуляцией (необходимость, последовательность); риск побочного влияния на развитие незрелых органов и систем недоношенных детей.

«Ранняя» витреальная хирургия применяется при лечении «постпороговой» 3 стадии и 4 стадии активной фазы РН, однако вариабельность показаний, отсутствие контролируемых многоцентровых исследований не позволяют четко определить показания и тактику ранней хирургии для внедрения в широкую практику, хотя это направление активно развивается. Эффективность лечения рубцовой РН в терминальной, 5 стадии, по-прежнему невелика, и в настоящее время лишь незначительное число хирургов-офтальмологов проводят лечение детей в этой стадии заболевания.

Еще одна проблема, связанная с РН, заключается в том, что сейчас у каждого офтальмолога накопился «пул» пациентов, перенесших заболевание много лет назад, и у этих детей могут развиваться поздние осложнения, в том числе при первичных благоприятных исходах заболевания.

У каждого пятого пациента может развиться осложнение в позднем, отсроченном, периоде, которое проявляется в усилении и развитии пре- и интраретинального фиброза; в развитии периферических ретинальных дистрофий и ретиношизиса; в поздних отслойках сетчатки.

С учетом стоящих на сегодняшний день перед офтальмологами задач возникает целый ряд организационных вопросов. Было уже сказано о возможности спонтанного регресса ретинопатии, особенно у детей весом 1000—1200 г при рождении, и поскольку, по данным статистики, в разных странах в среднем только у 8-15% детей возникает необходимость в проведении лечения (развивается 3 стадия заболевания, требующая лазеркоагуляции или введения анти-VEGF препарата), актуальным становится вопрос об оптимизации скрининга РН. В соответствии с методическими рекомендациями, необходимо осматривать всех детей, родившихся с массой тела менее 2,5 кг, со сроками гестации менее 32 недель. Кроме того, возможность «отсроченного» повторного нарастания пролиферативной активности после введения ингибиторов ангиогенеза ставит вопрос о необходимости изменения системы мониторинга таких детей после лечения. Целью оптимизации скрининга и мониторинга РН является снижение экономических затрат и рабочей загруженности офтальмологов.

Активно внедряются в практику телемедицинские технологии. Были проведены два крупных многоцентровых исследования, результаты которых обсуждались на последних конгрессах по РН. Исследования показали высокую чувствительность и специфичность телемедицинской диагностики (свыше 82%), определены методические приемы осуществления телемедицинских консультаций, разработано программное обеспечение анализа снимков. Для практического внедрения телемедицинских технологий необходимо оснастить отделения для выхаживания недоношенных детей широкоугольными цифровыми педиатрическими камерами; внедрить методики регистрации и программного обеспечения; подготовить специалистов из числа среднего медицинского персонала; создать консультативные центры, обеспечивающие анализ полученной информации.

Подводя итог своему выступлению, главный детский специалист офтальмолог Минздрава РФ, профессор Л.А. Катаргина отметила, что в РФ на сегодняшний день создана нормативная база, разработаны регламентирующие документы, позволяющие систематизировать работу по организации офтальмологической помощи недоношенным детям; перинатальные центры и отделения выхаживания недоношенных детей оснащены необходимым оборудованием; разработан и утвержден Национальный протокол (клинические рекомендации) по диагностике и лечению РН; внедрена система скрининга РН. Но в связи с изменившейся ситуацией на сегодняшний день очевидной предстает необходимость совершенствования системы мониторинга и лечения активной РН у детей с ЭНМТ; повышения эффективности лечения терминальных стадий РН; оптимизации системы диспансеризации детей и профилактики поздних осложнений; активного внедрения в практику телемедицинских технологий.

Ретинопатия недоношенных

Автор:

Фоменко Наталия Ивановна

Мед. портал:

При возможностях современной медицины, сегодня выхаживают новорожденных, даже с массой тела не более 500 г. Однако, практически каждый пятый такой ребенок появляется на свет, имея серьезное заболевание глаз — ретинопатию недоношенных (РН), причем, в 8% случаев — это тяжелые формы.

Ретинопатия недоношенных — заболевание органа зрения, возникающее из-за нарушений в развитии сетчатки (светочувствительного элемента глаза). Подобное заболевание способно привести к полной утере зрения.

Причины

Еще в 1951 году, медиками было установлено наличие прямой связи между изменением роста сосудов и повышенным содержанием кислорода в кювезах. Обменные процессы, происходящие в сетчатке, осуществляются посредством гликолиза, а не дыхания — это значит, что источником энергии при этом выступает реакция расщепления глюкозы, которая протекает без потребления кислорода. Воздействие кислорода, напротив, угнетает гликолиз, и сетчатка начинает гибнуть, заменяясь соединительной или рубцовой тканями. Именно поэтому, до недавнего времени, единственным фактором возникновения ретинопатии недоношенных считалась высокое содержание кислорода в инкубаторах. Правда, ограничение его применения после данного открытия, наряду со снижением частоты заболевания, привело к росту смертности младенцев от респираторного дистресс-синдрома, а также увеличению риска серьезных осложнений гипоксии у выживших.

Сегодня, ретинопатию недоношенных принято считать мультифакториальным заболеванием, которое может возникать под воздействием многих факторов. При этом, в группу риска возникновения ретинопатии относят недоношенных детей, чья масса тела при рождении составила менее 2000 грамм, а срок гестации не превысил 34 недели. Причем риск значительно повышается при назначении искусственной вентиляции легких, которая продолжается более 3 дней, а также кислородотерапии, проводимой более 1 месяца.

Дополнительными факторами риска считают:

  • Тяжелые внутриутробные инфекции;
  • Ишемию (гипоксию) мозга, нарушения мозгового кровообращения, возникшие как результат осложнений беременности или родов.
  • Немаловажным фактором, возможно оказывающим влияние на развитие заболевания, является воздействие на незрелую сетчатую оболочку света, ведь в естественных условиях формирование сосудов сетчатки должно завершиться внутриутробно, при полном отсутствии света. Рожденный раньше срока ребенок оказывается в условиях избыточной освещенности.
  • Существует гипотеза о генетическом факторе предрасположенности к заболеванию.

Клинические проявления заболевания

Основа заболевания ретинопатия недоношенных — незавершенность формирования структур глазного яблока, включая сетчатку и ее сосудистую систему. Васкуляризация (образование сосудов) сетчатой оболочки плода начинает происходить к 16 неделе беременности. Она формируется от середины диска зрительного нерва по направлению к периферии, данный процесс заканчивается как раз к сроку рождения ребенка. Поэтому, чем раньше произошли роды, тем меньше площадь сетчатой оболочки покрыта сосудами, а бессосудистые или аваскулярные области сетчатки более обширны. В сетчатке семимесячного плода, наблюдается концентрическое недоразвитие сосудов. Ее центральный отдел имеет кровоснабжение, в то время, как на периферии отсутствуют кровеносные сосуды. После рождения недоношенного ребенка, процессу образования сосудов мешают различные патологические факторы, такие как внешняя среда, кислород, свет, которые и приводят к развитию ретинопатии.

Основное проявление ретинопатии недоношенных — это остановка процесса нормального образования сосудов, а также прорастание их во внутренние отделы глазного яблока — в стекловидное тело. Это становится причиной новообразования за хрусталиком соединительной ткани, которое приводит к натяжению и отслойке сетчатки.

Как правило, заболевание начинается на 4-й неделе жизни младенца, а его пик приходится на 8-ю неделю (ко времени рождения доношенного ребенка). Болезнь обычно поражает оба глаза, однако бывает выражена в большей степени только на одном.

В классификации ретинопатии недоношенных определяющими являются следующие факторы:

  1. Локализация процесса патологии (по отношению к зрительному нерву);
  2. Распространенность поражения. Окружность глаза делится, как циферблат часов, на 24 сегмента. Распространенность ретинопатии определяют количеством пораженных «часов».
  3. Стадия болезни. Ретинопатия недоношенных является прогрессирующим заболеванием. Оно начинается постепенно, как правило, с 4 по10-ю неделю жизни, и быстро или медленно прогрессирует от 1 до 5 стадии. На 3 стадии, которая называется «пороговой» необходимо проведение коагуляции сетчатки. К 5-й стадий развивается тотальная отслойка сетчатки и полная потеря зрения;
  4. Активность течения заболевания, подразделяющаяся на активную (острую) фазу и рубцовую.

Почти у 80% детей с ретинопатией недоношенных развивается самопроизвольный регресс болезни, причем в половине случаев, не влекущий за собой остаточные изменения на глазном дне. Остальные случаи заболевания протекают более тяжело и прогрессируют до рубцовых стадий.

В большинстве случаев заболевание протекает по «классическому» типу и проходит все 5 стадий, но различают и такую форму ретинопатии недоношенных, как «плюс»-это Rush-болезнь или молниеносная РН, которая характеризуется быстрым, злокачественным течением.

РН часто сопровождается возникновением осложнений, таких как:

  • близорукость (миопия) и астигматизм;
  • косоглазие и амблиопия («ленивый глаз»);
  • глаукома;
  • катаракта;
  • отслойка сетчатки, которая может развиться в подростковом возрасте из-за растяжения рубцовой ткани, что обусловлено интенсивным ростом глазного яблока.

Диагностика

Диагностику ретинопатии у недоношенных детей целесообразно проводить на 32-34 неделе развития (как правило, спустя 3-4 недели от рождения). Далее осмотр младенца выполняют каждые 2 недели до завершения периода васкуляризации (формирования сосудов сетчатки). Появление первых признаков ретинопатии становится поводом для еженедельных повторных осмотров, которые прекращают после полного регресса заболевания либо стихания активного процесса. При форме «плюс», осмотры назначают каждые 3 дня.

Ретинопатия недоношенных требует обследования глазного дна посредством непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Для этого требуется расширение зрачка (внесение капель атропина) и применение специальных детских расширителей для век. Первое обследование, как правило, проводят в отделении интенсивной терапии, под контролем мониторов.

Для диагностики и последующего контроля за эффективностью терапии дополнительно применяют УЗИ глаз. Обязательно проведение дифференциальной диагностики ретинопатии и прочих заболеваний, вызывающих нарушения функции зрительного анализатора недоношенных детей. Для этого применяют регистрацию ЗВП (зрительных вызванных потенциалов) и ЭРГ (электроретинограмму).

При регрессе ретинопатии ребенка обследуют у специалиста один раз в полгода или год, вплоть до достижения им 18 лет, чтобы исключить сопутствующие ретинопатии осложнения (отслойку сетчатки, характерную для подросткового возраста).

Лечение

Третья («пороговая») стадия ретинопатии лечится проведением лазеркоагуляции либо криокоагуляции бессосудистой зоны сетчатки, при этом вмешательство должно быть выполнено не позднее трех суток от момента ее выявления. На более поздних сроках применяется хирургическое лечение, включающее циркулярное пломбирование склеры, транцилиарную витрэктомию.
Для проведения криокоагуляции обычно требуется общий наркоз, реже — местная анестезией. В процессе операции бессосудистая часть сетчатки замораживается. В случае успеха (в 50-80% случаев) развитие рубцовой ткани прекращается, патологический процесс останавливается. Данная процедура сопряжена с определенными рисками — могут возникнуть проблемы с сердечной деятельностью и нарушением дыхания. Поэтому в процессе проведения криокоагуляции показан постоянный мониторинг больного. На завершающем этапе процедуры вокруг глаз пациента появляются отеки, покраснения, гематомы, которые проходят потом в течение недели.

Читайте также  Безграничные возможности гипноза

Сегодня большинство офтальмологов в лечении РН, отдают предпочтение процедуре лазеркоагуляции бессосудистой сетчатой оболочки (транспупиллярной лазеркоагуляции), так как она менее травматична и имеет больший эффект. Кроме того, в процессе возникает меньше побочных реакций, что позволяет точнее контролировать ход вмешательства. К другим преимуществам лазерной коагуляции можно отнести:

  • Безболезненность процедуры, что позволяет обходиться без обезболивания ребенка;
  • Отсутствие послеоперационного отека тканей;
  • Минимальное влияние операции на деятельность сердечной и дыхательной систем.

При неэффективности применения криотерапии и лазера, развитии отслойки либо переходе ретинопатии в более высокие стадии, показано хирургическое лечение.
Склеропломбировка или циркулярное пломбирование склеры, является довольно эффективной хирургической техникой лечения отслойки сетчатки при небольших размерах отслойки. При склеропломбировании, в месте отслойки, на внешнюю сторону глаза крепят «заплатку» и подтягивают ее до момента пока сетчатка не состыкуется с местом отслойки. Проводимые исследования показывают, что такая методика оправдывает себя и на последних стадиях. После удачного проведения склеропломбировки, наступает значительное улучшение зрения. При неудаче склеропломбировки либо при невозможности проведения ее, применяют витрэктомию.

Витрэктомия — хирургическая операция по удалению измененного стекловидного тела, а также имеющейся на поверхности сетчатки рубцовой ткани для устранения ее натяжения и отслаивания. При частичной отслойки сетчатой оболочки, операция дает весомый шанс сохранить зрение. Если произошла полная отслойка — прогноз неблагоприятный.

В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Клиника открыта семь дней в неделю и работает ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.

Записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по телефонам в Москве 8 (800) 777-38-81 8 (499) 322-36-36 (ежедневно с 9:00 до 21:00) или воспользовавшись формой онлайн-записи.

Ретинопатия недоношенных

Ретинопатия недоношенных не встречается среди детей с массой тела более 2000 г. и среди родившихся после 35 недели гестации.

Ретинопатия недоношенных развивается у новорожденных детей со сроком беременности менее 32 недель и весом менее 2000 гр.

Незрелая сетчатка недоношенных продолжает развиваться после родов, вызывая неправильное увеличение числа ее капилляров. Ранняя стадия ретинопатии недоношенных соответствует сроку беременности в 32, 33, 34, 35, 36 недель или от второй до шестой недели после родов. За данный возрастной промежуток ретинопатия прогрессирует с 1 до 3 стадии. Этот период является критическим, поскольку возможно, что сосуды начнут разрастаться без причины.

В 3 и 4 стадии развивается отслойка сетчатки. В результате стекловидное тело теряет прозрачность и перестает пропускать свет. А сетчатка, которая преобразует световой поток в изображение, покрывается рубцами и теряет чувствительность — так дети слепнут.

В самом начале заболевания глаза уже не различают свет!

Операция по восстановлению зрения

Через три небольших прокола в глазном яблоке хирург сначала удаляет измененное стекловидное тело. Его заменяют физиологическим раствором, в результате сетчатка расправляется. У ребенка появляется предметное зрение.

Согласно международной классификации, активную ретинопатию недоношенных подразделяют в зависимости от стадии процесса, ее локализации и протяженности.

Появление демаркационной линии на границе сосудистой и бессосудистой сетчатки. На периферии глазного дна перед линией сосуды расширены и извиты, могут образовывать аномальные ветвления, не проникая в бессосудистую сетчатку.

Появление вала (или гребня) на месте демаркационной линии. Сетчатка в этой зоне утолщается и проникает в стекловидное тело, в результате чего формируется вал желтоватого цвета. Иногда он выглядит гиперемированным вследствие проникновения в него сосудов.

При I-II стадиях у 70-80 % больных РН возможно самопроизвольное прекращение заболевания с минимальными остаточными изменениями на глазном дне!

Характеризуется появлением роста сосудов в область вала. При этом усиливается сосудистая активность в заднем полюсе глаза, увеличивается экссудация в стекловидное тело, более мощными становятся артериовенозные шунты на периферии, формируя протяженные аркады и сплетения. Экстраретинальная пролиферация может иметь вид нежных волокон с сосудами или плотной ткани, расположенной за пределами сетчатки кзади от вала. При небольшой распространенности процесса двух стадий возможно самопроизвольное прекращение роста сосудов, однако остаточные изменения при этом более выражены.

Наблюдается частичная отслойка сетчатки.

Полная или тотальная отслойка сетчатки — диагностируется слепота.

Ретинопатия недоношенных детей возникает:

  • У глубоко недоношенных новорожденных, весом менее 2000 гр. и сроком беременности менее 32 недель.
  • Недоношенный ребенок рождается с сетчаткой, в которой очень мало сосудов, но очень много веретенообразных клеток на границе сосудистой и бессосудистой зон. После преждевременного рождения ребенок попадает из условий внутриутробной гипоксии (в крови матери количество углекислого газа равно 8%, а кислорода 2%) в относительную гипероксию нормальной воздушной среды, или получает дополнительно кислород (количество углекислого газа в крови недоношенного ребенка уменьшается до 7%, хотя количество кислорода остается на уровне кислорода в крови матери, т.е. 2%).

Этот процесс является основой для нарушения нормального роста сосудов сетчатки.

  • Сетчатка плода бессосудистая до 16 недель гестации. В данный период начинается рост сосудов непосредственно в стекловидное тело. Рост сосудистой и глиальной ткани вызывает тракционную отслойку сетчатки.
  • Анемия, вызывающая кровоизлияние в сетчатку. В первые месяцы жизни у недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении (менее 1500 г) и гестационным возрастом менее 30 недель тяжелая анемия, требующая переливание эритроцитов, составляет 90%.

Кроветворение во внутриутробном периоде начинается в первые две недели развития эмбриона. Начиная с 12–16 недели, основным местом кроветворения становится печень и в меньшей степени селезенка. Примерно в 20 недель внутриутробного развития плода начинается кроветворение в костном мозге, а в печени и селезенке постепенно угасает. К моменту рождения у доношенных детей кроветворение в печени почти полностью прекращается.

У глубоко недоношенных очаги кроветворения сохраняются практически до 40-й недели гестации (т.е. от 3 недель до 3 мес. их фактического возраста).

На ранних стадиях внутриутробного развития отмечается небольшое количество эритроцитов. До начала костномозгового кроветворения концентрация эритроцитов в крови плода растет медленно, а к моменту рождения резко возрастает и составляет уже 5–6 млн. в 1 мм3.

Для недоношенных детей характерно то, что эритроциты незрелые. Поэтому период жизни эритроцита у них почти в 2 раза меньше, чем у доношенных детей. То есть, у недоношенных детей эритроцит живет 35 дней и умирает, а у доношенного новорожденного эритроцит живет полной жизнью — 70 дней. Начиная с 7-й недели внутриутробной жизни, эмбриональный гемоглобин заменяется фетальным гемоглабином. Он обладает более высоким сродством к кислороду и более медленной отдачей кислорода тканям по сравнению с гемоглобином доношенных детей.

Переключение синтеза фетального гемоглобина на гемоглобин доношенных детей начинается на 30–32-й неделе внутриутробного развития. Клиническая картина ранней анемии недоношенных проявляется симптомами, такими как бледность кожных покровов, тахикардия или брадикардия, тахипное, апноэ (ребенок внезапно перестает дышать). Инфекции, в частности грамотрицательная флора, для жизнедеятельности которой необходимо активное потребление железа.

Сетчатка — тонкая оболочка толщиной 0,4 мм, которая выстилает внутреннюю поверхность глазного яблока, расположена между стекловидным телом и сосудистой оболочкой. Ее структура и состоит из 10 слоев (перечень от сосудистой оболочки):

  1. Пигментный слой. Является наружным, примыкающим к внутренней поверхности сосудистой оболочки.
  2. Слой палочек и колбочек (фоторецепторы) свето- и цветовоспринимающие элементы сетчатой оболочки.
  3. Наружная пограничная пластинка (мембрана).
  4. Наружный зернистый (ядерный) слой ядра палочек и колбочек.
  5. Наружный сетчатый (ретикулярный) слой — отростки палочек и колбочек, биполярные клетки и горизонтальные клетки с синапсами.
  6. Внутренний зернистый (ядерный) слой — тела биполярных клеток.
  7. Внутренний сетчатый (ретикулярный) слой биполярных и ганглиозных клеток.
  8. Слой ганглиозных мультиполярных клеток.
  9. Слой волокон зрительного нерва — аксоны клеток ганглиев.
  10. Внутренняя пограничная пластинка (мембрана). Является самым внутренним слоем сетчатки, прилегающим к стекловидному телу.

Волокна, отходящие от клеток ганглиев, образуют зрительный нерв.

  • Ганглии — это не нервные клетки.
  • Ганглии — это клетки -посредники для нервных клеток.
  • Зрительный нерв не является нервом.

Сетчатка образует три неврона:

  1. Первый неврон. Фоторецепторы — палочки и колбочки.
  2. Второй неврон. Биполярные клетки соединяются синаптической связью отростками первого и третьего невронов.
  3. Третий неврон. Ганглиозные клетки, отростки которых образуют зрительный нерв.

Ретинальный пигментный эпителий:

  • обеспечивает быстрое восстановление зрительных пигментов после распада их под влиянием света;
  • биологический поглотитель света, предупреждает этим поражение наружных сегментов палочек и колбочек.

Колбочковая система сетчатки

Сетчатка содержит 6,3-6,8 млн. колбочек фовеа. В сетчатке содержится три типа колбочек. Они различаются зрительным пигментом, воспринимающим лучи с различной длиной волн. Различной спектральной чувствительностью колбочек можно объяснить механизм цветовосприятия.

Четыре области: центральная, экваториальная, периферическая, макулярная. Области различаются по содержанию фоторецепторов:

  1. В макулярной области сетчатка содержит колбочки и состоянием ее определяется центральное и цветовое зрение.
  2. В экваториальной зоне и периферической области сетчатки находятся палочки (110-125 млн.). Патология этих двух зон сетчатки приводит к сумеречной слепоте и сужению поля зрения.

Макулярная область и ее составляющие части: фовеа, фовеальная бессосудистая зона, фовеола и центральная ямка являются в функциональном отношении самой важной областью сетчатки. Там находится зрительный нерв, который, как я пояснял раньше, является отростком ганглия, а не нервной клетки.

Задержка двигательных функций и ретинопатия недоношенных детей являются основными проблемами.

Ретинопатия недоношенных

Что такое Ретинопатия недоношенных —

Ретинопатия недоношенных – это болезнь, которая ведет к слепоте, она распространена в большинстве стран мира, поражает глубоко-недоношенных малышей.

Болезнь стала известна в 1942 году благодаря офтальмологу из США Терри, в работах которого она называлась ретролентальная фиброплазия. На сегодня болезнь отличается тяжелым и быстрым течением.

Читайте также  Обращение в современный центр эстетической стоматологии – гарантия красивой улыбки

Виды ретинопатии недоношенных:

1. По распространенности поражения

2. По расположенности патологического процесса

3. По активности течения

  • активная
  • рубцовая

У большинства детей (по статистике, от 60 до 80%) заболевание самопроизвольно регрессирует, и у 55-60% детей не наблюдается на глазном дне остаточных изменений. В иных случаях ретинопатия недоношенных протекает тяжело, наблюдается прогресс до образования рубцов.

В ¾ случаев наблюдается ретинопатия классического типа, которая проходит последовательно от первой до пятой стадии. Но бывает тяжелая форма – Rush-болезнь или плюс-болезнь, при которой течение наиболее быстрое, отличается злокачественностью процесса.

Осложнения при ретинопатии недоношенных:

  • косоглазие и амблиопия
  • астигматизм и близорукость
  • катаракта
  • глаукома
  • отслоение сетчатки (может появиться у подростков в процессе активного роста яблока глаза и, как следствие, растягивания рубцовой ткани).

Что провоцирует / Причины Ретинопатии недоношенных:

В середине 20 века нашли связь между нарушением роста сосудов и высокой концентрацией кислорода в кювезах. Обменные процессы в сетчатке осуществляются не при помощи дыхания, а гликолиза. Энергия образуется вследствие расщепления глюкозы, этот процесс протекает без участия кислорода.

Под влиянием кислорода угнетается гликолиз, сетчатка погибает, на ее месте образуется соединительная и рубцовая ткани. Потому не так давно считалось, что единственная причина ретинопатии недоношенных – это высокая концентрация кислорода в инкубаторах. После этого открытия ограничили его применение, потому частота заболевания снизилась. Но возросла смертность от респираторного дистресс-синдрома и количество тяжелых последствий гипоксии у выживших.

Ретинопатия недоношенных на сегодня считается мультифакторной болезнью. Это значит, что многие факторы могут вызвать рассматриваемое заболевание. В группе риска, прежде всего, недоношенные дети с массой тела при рождении менее 2000 грамм и сроком гестации до 34 недель. Увеличивается риск заболевания, когда проводится искусственная вентиляция легких дольше, чем 3 дня, и кислородотерапия длительностью от 30 дней.

Дополнительные факторы риска:

  • гипоксия мозга
  • тяжелые внутриутробные инфекции
  • световое воздействие на незрелую сетчатку
  • кровоизлияния в мозг, возникшие в результате осложнений беременности и родов
  • генетическая предрасположенность

Патогенез (что происходит?) во время Ретинопатии недоношенных:

Основой патогенеза ретинопатии недоношенных является незавершенное формирование глазного яблока, сетчатки и ее сосудистой системы. На шестнадцатой неделе беременности женщины начинается васкуляризация сетчатки плода – формируются его сосуды. Начинается процесс в центре диска зрительного нерва, идет к периферии, завершается на момент рождения ребенка в норме.

Чем раньше произошли роды, тем меньшая площадь сетчатки успела покрыться сосудами; более обширны бессосудистые, или аваскулярные зоны. У 7-месячного новорожденного наблюдают концентрическое недоразвитие сосудов сетчатки – нет сосудов на периферии, а в центральном отделе они сформированы. После рождения процесс образования сосудов усложняется за счет действия множества факторов:

  • кислород
  • свет
  • влияния внешней среды

Всё это может привести к ретинопатии. При данном заболевании останавливается нормальное сосудистое образование, они прорастают в глаз, в стекловидное тело. За хрусталиком начинается новообразование соединительной ткани, что приводит к натяжению и отслоению сетчатки. Болезнь начинается на 4-й недели жизни, а пик наблюдают на восьмой неделе. Болезнь обычно затрагивает правый и левый глаз, но поражение может быть неравномерным.

Симптомы Ретинопатии недоношенных:

Дети, которые родились раньше времени с весом до 1,4 кг, требуют тщательных и частых осмотров у офтальмолога. До 2х лет могут появиться такие симптомы:

  • при рассматривании игрушек и прочих вещей ребенок подносит их ненормально близко к глазам
  • ребенок не видит предметы, которые находятся от него на расстоянии
  • у родителей есть ощущение, что ребенок смотрит не двумя глазами, а одним
  • косоглазие

Диагностика Ретинопатии недоношенных:

Обследование недоношенного ребенка на ретинопатию начинают проводить с 32-34 недели развития. Чаще всего это спустя 3-4 недели после дня рождения. Позже врач осматривает грудничка каждые 2 недели, пока не завершится процесс образования сосудов сетчатки. Если есть первые проявления ретинопатии недоношенных, осмотр нужно проводить 1 раз в неделю, пока не случится регресс ретинопатии или не стихнет активность процесса. При плюс-болезни осмотр проводится раз в 3 суток.

Обследование глазного дна проводится при помощи метода непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Проводится осмотр с обязательным расширением зрачка (закапывается атропин), применяют специальные детские векорасширители. Первое обследование, как правило, проводят в отделении интенсивной терапии новорожденных под контролем мониторов.

Дополнительным диагностическим методом и контрольным (за эффективностью лечения) является УЗИ глаз. необходима также дифференциальная диагностика между ретинопатией недоношенных и другими болезнями, при которых нарушено функционирование зрительного анализатора у недоношенных. Это аномалии развития зрительного нерва, частичная атрофия зрительного нерва. Для этого используют электроретинограмму и применяют регистрацию зрительных вызванных потенциалов.

В случаях, когда заболевание регрессирует, ребенка обследуют у лечащего врача 1 раз в пол года или год, пока ему не исполнится 18 лет. Это необходимо, чтобы исключить осложнения ретинопатии, которые могут возникнуть в период роста ребенка, особенно в пубертатном периоде.

Лечение Ретинопатии недоношенных:

Лечение третей стадии ретинопатии проводят при помощи лазеркоагуляции или криокоагуляции аваскулярной зоны сетчатки. Вмешательство должно быть осуществлено не позже 72 часов от момента диагностики. На стадиях 4 и 5 следует применять хирургические методы лечения: транцилиарную витрэктомию и циркулярное пломбирование склеры.

Криокоагуляция в большинстве случаев проводится под наркозом, редко применяется местная анестезия. Замораживается бессосудистая часть сетчатки глаза. Процедура успешна более чем в 50 случаях из 100, в этих случаях прекращается развитие рубцовой ткани и патологический процесс останавливается. При проведении процедуры есть риск падения деятельности и нарушений дыхания. Потому при проведении криокоагуляции проводят непрерывный мониторинг больного. Когда процедура завершена, вокруг глаз ребенка появляются отеки, покраснения, гематомы. Они проходят на протяжении 7 дней.

Большинство офтальмологов сегодня предпочитают лазеркоагуляцию бессосудистой сетчатки, потому что этот метод менее травматичен, дает больший эффект, меньшее количество побочных реакций, можно точнее контроливать процесс вмешательства. Среди других преимуществ лазерной коагуляции выделяют:

  • минимальный отек ткани после процедуры
  • нет болезненных ощущений у ребенка, потому не нужно проводить обезболивание
  • минимальное влияние на сердечную и дыхательную системы

Применяют методы криотерапии и лазера, а, если они не дали эффекта, склеропломбировка (иначе называется циркулярное пломбирование склеры). Она эффективна при отслойке сетчатки, особенно в тех случаях, когда отслоение небольшое. При проведении этой операции с внешней стороны глаза вставляется «заплатка» в месте отслойки, ее подтягивают, пока сетчатка не соприкоснется с местом отслойки. Информация исследований говорит о том, что метод актуален для последних стадий ретинопатии недоношенных детей. Зрение после проведения склеропломбировки значительно улучшается. Если операция не дает результатов или невозможно ее провести, применяют витрэктомию.

Витрэктомия – хирургический метод лечения, целью которого является удаление измененного стекловидного тела и рубцовой ткани с поверхности сетчатки для устранения ее натяжения и отслоения. В случае частичной отслойки сетчатки операция дает шанс сохранить зрение. В случае полной отслойки — прогноз неблагоприятный.

Профилактика Ретинопатии недоношенных:

Не паникуйте, если ребенок родился раньше положенного времени. Нужно провести осмотр офтальмолога, когда малышу исполнится 1 месяц, но не позже исполнения 1,5 мес. Важна регулярность осмотров лечащим врачом, как было указано ранее, пока ребенку не исполнится 45 недель (даже в случаях нахождения грудничка дома, а не в больнице).

При обнаружении симптомов заболевания соглашайтесь на лазерную операцию, поскольку, чем раньше она будет проведена, тем выше шанс восстановления зрения.

Не теряйте надежды, если заболевание находится на 4 или 5 стадии, ежегодно методики восстановления зрения прогрессирует, что дает шанс вернуть зрение больному ребенку.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Ретинопатия недоношенных:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Ретинопатии недоношенных, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: